死人刷卡揭開騙取醫保金黑幕徐州醫保領域整治風暴節約醫保資金近千萬元

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法制日報記者杜萌通訊員楊李忠王成艷

　　7月29日，江蘇省徐州市醫保中心視頻系統遠程監控室。

　　來自江蘇省徐州市泉山區人民檢察院職務犯罪預防部門的幾名檢察官走進這里，看到這樣的情形：8名工作人員正在電腦前緊張忙碌著，電腦屏幕上不時切換出各家醫保定點單位的實時畫面。

　　檢察官俯身細看，直觀醫保定點單位“電子眼”實時攝錄收款臺工作人員核對證卡和病歷的情形……

　　里應外合騙取巨額醫保款

　　徐州市醫保定點單位安裝“電子眼”，始于不久前這里展開的一場醫保行業整治風暴。

　　據徐州市泉山區檢察院負責人介紹：去年以來，徐州市泉山區檢察院查辦了多起醫保系統職務犯罪和利用醫保卡刷卡的套現案件。

　　2012年7月，徐州市醫保中心發現參保人員李聞(化名)刷卡頻繁，短短幾天刷走統籌基金數萬元，存在騙保嫌疑。進一步調查的事實令人驚訝，已于2009年12月死亡的李聞居然累計刷走統籌基金20余萬元。

　　同月，冒用該卡的嫌疑人于敏被抓獲。

　　妹妹于敏涉嫌犯罪，牽出哥哥于濤。

　　于濤身為醫保部門醫管科工作人員，負責門診指定特殊病種(簡稱“門慢”、“門特”)的鑒定和年度審核等工作。于濤留意到一些尿毒癥等大病患者，因死亡或其他原因不再使用醫保后，其醫保卡仍可正常使用。

　　于是，于濤找到在社保部門工作的熟人張國美，讓他查詢尿毒癥患者名單中符合“條件”的人選，結果發現一個叫李聞的人，此人只有醫保信息，卻無養老信息，其醫保卡可以正常劃撥費用。

　　于、張二人憑經驗分析認為李聞已死亡的可能性很大。接下來，張國美以熟人醫保卡丟失為名，找關系補辦了一張新卡。拿到這張新卡，張國美先在附近醫院試著刷卡買了幾次藥。成功后，兩人接著直接從附近一家社區醫院套取現金2萬余元。

　　2011年11月，于敏讓哥哥于濤幫助找工作。于濤與張國美考慮到自己用卡不太安全，交待于敏去刷卡。此后，于敏拿著李聞的醫保卡在徐州幾家醫院、藥店買藥，而后將藥賣給回收藥品的人。截至案發，于敏已用6張醫保卡騙取金額100余萬元。

　　追查于敏涉嫌犯罪，辦案檢察官與徐州市醫保中心人員注意到后臺數據提供的情況：于敏在徐州市區一家社區衛生服務站刷卡，而該社區衛生服務站近幾年來刷卡數據異常。

　　更深入的調查揭出更多的黑幕：

　　檢察機關辦案人員查實，自2009年10月起，該社區服務站謝某等人多方收集參保人員醫保卡，在社區衛生服務站聯網電腦上“空刷”———參保人不付任何費用，服務站也不出售任何藥品，但“空刷”付費數據則“真實”地上傳給醫保中心。該服務站每月持虛假的刷卡記錄和相關手續到醫保中心進行結算，以套取醫保中心的統籌基金。

　　辦案人員調查后查實：社區衛生服務站根據與參保人員關系遠近，收取10%至30%的手續費，騙取的現金返還給參保人員。截至案發時，該社區衛生服務站共為3000余人刷卡套現300余萬元，非法獲利100余萬元。

　　2012年11月，徐州市醫保部門工作人員于濤等人因犯貪污罪，被判處8年至13年不等的有期徒刑，并處沒收個人財產人民幣8萬元至15萬元。那家社區衛生服務站謝某等7人因涉嫌合同詐騙罪，目前正由檢察機關公訴部門進一步審查。

　騙取醫保基金手段呈多樣化

　　“作案手段多樣化，是涉及醫保基金犯罪的最大特點。”

　　據徐州市泉山區檢察院職務犯罪預防科副科長朱愛武介紹，此類犯罪主要包括虛開治療項目、辦理假住院(“掛床”)、醫保工作人員重復報銷、購買假票據報銷、虛報參保人員名單及傷殘等級，甚至有醫保工作人員利用職務便利，虛開票據、私刻印章，截留私分醫保基金等等。

　　來自泉山區檢察院的統計數據顯示：

　　去年以來，該院提起公訴醫保系統職務犯罪案件5件8人，合同詐騙案件2件10人，涉案金額上千萬元。其中，通過虛假出藥、偽造他人醫保卡方式套取醫保基金，僅僅是眾多作案方式中的一類。

　　“這類案件往往難以獨立完成作案，通常以共同犯罪形式實施，因此窩、串案現象嚴重。”朱愛武說。

　　記者注意到，在徐州市泉山區檢察院立案查處的7件18人中，窩、串案為3件11人。

　　辦案檢察官告訴記者，涉嫌犯罪的行為涉及醫院、患者、醫保機構等多個環節，作案周期長、不易被發現，調查取證難度較大。如一名擔任某職工醫院院長的犯罪嫌疑人，在召開5人組成的班組長會議時形成“掛床”決議，結果導致多名員工參與辦理假住院80多人次、騙取醫保基金100余萬元。

　　參保者與醫保人員共謀貪利

　　徐州市泉山區檢察院辦案檢察官在查辦案件過程中，多次前往醫保中心、醫保定點機構深入走訪，與醫保部門聯合舉行案例剖析會，分析刷卡套取醫保基金系列案件發生原因，最終形成一份內容翔實的調研報告。

　　調研報告毫無掩飾地指出：“醫保機構存在制度漏洞，監管流于形式，教育管理松懈，審核把關不嚴。”

　　辦案檢察官發現，醫保部門制度缺失、信息不對稱，給不法分子可乘之機。例如沒有開展“門慢”、“門特”參保者的年審和退出機制情況；醫保和社保職能劃分不合理；干部職工多年不輪崗；權力過于集中等，導致極少數工作人員尋機侵吞醫保基金。同時，醫療保險基金監管缺乏公眾參與。社會公眾對醫療保險基金的來源、管理、支付、結余、增值等狀況，無從知曉，難以實施社會監督。

　　另外，部分參保者與醫療定點機構共謀貪利，也是涉罪行為出現的大背景。辦案檢察官調查后發現，在社區衛生服務站刷卡套現案件中，有的參保市民明確討要生活物品，衛生服務站就到批發市場采購足療盆、電飯鍋、豆芽機、微波爐等小家電及高檔營養品。

　　“像一個普通的電飯鍋，就能加價40%賣出。”朱愛武向記者介紹說。

　123家藥店機構裝“電子眼”

　　今年5月，徐州市泉山區檢察院向市醫保中心發出檢察建議書，督促其采取措施加強監督管理，預防類似犯罪再次發生。

　　記者看到，這份檢察建議書中提及的重要事項有：“完善經辦流程加強內審內控，將監管陣地前移，從源頭上預防騙保行為的發生；加強信息披露，保障廣大群眾的知情權；強化宣傳，讓醫保政策深入人心，得到全社會的理解和支持”。

　　6月7日，徐州市泉山區檢察院收到市醫保中心的整改反饋材料。

　　據悉，市醫保部門已在全市A類藥店、社區衛生服務機構等月均刷卡費用較高的定點單位安裝了遠程視頻監控系統，通過信息系統篩選出費用異常的單位和個人，實施事前監督。同時，市醫保中心安裝了藥品進銷存系統，隨時了解醫保定點單位藥品的銷售和存貨情況，防止串換藥品違規現象的發生。

　　記者從徐州市泉山區檢察院獲知：截至6月底，徐州全市共有123家藥店和社區衛生服務機構安裝“電子眼”。通過實時監管和執法檢查，市醫保部門暫停7家定點醫保服務單位，取消了11家單位的醫保定點資格，處理違規醫生14名，暫停5名參保人員醫保卡直接結算功能。整治風暴顯現出這樣的成效：與往年同期相比，徐州全市節約醫保資金近千萬元。

　　(文中涉案人員均為化名)